Hoja de datos: Iniciativa de demostración de cuidados de salud primarios avanzados de Medicare-Medicaid

Hoy, la secretaria Sebelius, junto con la directora de la Oficina para la reforma de salud de la Casa Blanca, Nancy-Ann DeParle, y el gobernador de Vermont, Jim Douglas, anunciaron que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) establecerán un programa de demostración que permitirá que Medicare se una con Medicaid y aseguradores privados en innovadoras iniciativas de cuidado primario avanzada con sede en el estado.

Modelo avanzado de asistencia médica primaria

El modelo avanzado de asistencia médica primaria (APC, por sus siglas en inglés), también conocido como centro de servicios médicos centrado en el paciente, está emergiendo como un modelo líder para un manejo más eficiente y para brindar asistencia médica de calidad. Una práctica de APC une múltiples puntos de la prestación de cuidados de salud al utilizar un enfoque de equipo entre el paciente y el centro. El modelo de atención hace énfasis en la prevención, tecnología para el control de su información médica, coordinación de la asistencia y decisiones compartidas entre los pacientes y sus proveedores.

El consultorio médico de una APC es una práctica rediseñada que ha cambiado el centro de enfoque del tratamiento episódico de la enfermedad a la atención holística de un paciente. Las prácticas se pagan mediante una tarifa mensual por miembro por las intervenciones intensivas de cuidados de salud como la orientación médica de los pacientes enfermos que reciben autocuidado efectivo, el trabajo con pacientes para desarrollar un plan de asistencia individual, la coordinación con otros médicos y especialistas del paciente, la utilización de tecnología para hacer un seguimiento y coordinar la atención de los pacientes, la administración de transiciones del hospital y la utilización de recursos fuera del consultorio del médico para ayudar a los pacientes a navegar por el sistema de asistencia médica y mantenerse saludables.

A continuación hay un ejemplo de cómo un modelo de APC puede mejorar la atención de los pacientes:

• A Rita, a quien se le diagnosticó diabetes hace 3 años a la edad de 54, le pidió su médico que adelgazara, que se ejercitara y que volviera en 3 meses, consejo que ignoró de inmediato. Cuando su afección empeoró de pronto ese año, fue derivada a una práctica de APC donde trabajó con un equipo multidisciplinario para desarrollar un plan de asistencia. Este equipo incluye a su médico, una enfermera, un dietista y un educador sobre diabetes, quienes se reúnen regularmente con ella para hablar sobre su plan de asistencia, sus medicamentos y para mantener controlado su nivel de azúcar. El equipo no sólo se reúne con Rita, sino que se reúnen entre ellos para discutir la atención de Rita y coordinar los pasos a seguir. Desde enero, Rita ha perdido 24 libras, camina tres millas por día y tiene controlado su nivel de azúcar.

Invertir en intervenciones intensivas de cuidados de salud y en coordinación de la asistencia para pacientes como Rita puede evitar hospitalizaciones, reducir las visitas a la sala de emergencias y controlar los costos de los medicamentos en muchos de los estados que invierten en modelos de APC, de modo que Medicaid y las compañías aseguradoras pueden ahorrar dinero y mejorar la atención.

El modelo de APC fue desarrollado por las cuatro sociedades especialistas líderes de médicos de cuidado primario: la Sociedad Estadounidense de Pediatría, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el Colegio de Médicos de EE. UU. y la Asociación Americana de Osteopatía.. Ha sido aprobado por otros grupos de proveedores de servicios de salud, compradores de asistencia médica privada, sindicatos y organizaciones de consumidores, incluyendo IBM, Merck and Company, el Comité Industrial de ERISA, y AARP.

Está siendo evaluado en demostraciones de prácticas por compañías aseguradoras públicas y privadas, incluyendo al menos 30 programas estatales de Medicaid, Blue Cross y Blue Shield, United Healthcare, CIGNA, y Aetna además de sistemas como Geisinger, Kaiser y Group Health.

Iniciativas estatales

Los estados han iniciado proyectos de APC de diferentes escalas para mejorar la prestación de servicios en Medicaid. Dados los recursos necesarios para que sea una APC efectiva, tecnología mejorada, nuevo personal, y cambios en las prácticas, un subgrupo de estados ha reunido a los aseguradores privadas con Medicaid para alinear incentivos e incrementar el beneficio para los proveedores que son modelos de APC.

Los estados actualmente comprometidos con iniciativas de APC de aseguradoras múltiples han invitado a Medicare para que participe dado que la participación de Medicare creará un verdadero sistema de todas los aseguradores.

Nueva demostración de Medicare

Según el nuevo programa de demostraciones, los CMS pedirán solicitudes de los estados, que serían las únicas entidades que podrían solicitar. Para participar, los estados deben certificar que:

• Establecieron modelos efectivos de cuidado primario avanzada, en la totalidad o en parte de los estados, que incluyen el programa Medicaid y también aseguradoras privadas.
• Pueden demostrar que en las áreas de demostración participaría una mayoría de médicos de asistencia primaria.
• Tienen requisitos rigurosos para designar proveedores de servicios de salud primaria avanzada, incluyendo acreditación independiente y requisitos para el uso de la tecnología para el control de su información médica.
• Tienen servicios de salud pública integrados para enfatizar el bienestar y la prevención.
• Aseguraron la participación de una cantidad suficiente de aseguradoras privadas.

Los CMS avanzarán con una demostración de Centro de Servicios Médicos aparte según la Ley de Mejoras para Pacientes y Proveedores de Medicare (MIPPA, por sus siglas en inglés) y la Ley de Cuidados de Salud y Beneficios Fiscales de 2006 (TRHCA).

Diseño de investigación

Esta demostración de Medicare evaluará si estos proyectos:

• Reducen variaciones injustificadas en la utilización y los gastos en los sistemas de prestación,
• Mejoran la seguridad, efectividad, puntualidad y eficiencia de la asistencia médica,
• Aumentan la capacidad de los beneficiarios de participar en decisiones relacionadas con su atención médica,
• Aumentan la disponibilidad y prestación de servicios de asistencia que sean consistentes con pautas basadas en pruebas en áreas históricamente marginadas, y
• Reducen la utilización y los gastos generales según el programa Medicare.

Requisitos de calendario y presupuesto

Los CMS comenzarán a recibir solicitudes este otoño con el objetivo de implementar el programa al comenzar 2010. La demostración se llevará a cabo durante tres años.

La demostración de APC debe generar ahorros para los fondos fiduciarios de Medicare y el Gobierno Federal general. El diseño de la demostración incluirá mecanismos que garanticen esto. El Fondo Fiduciario de Medicare nunca estará en riesgo.