Hoja de datos: Mantener su plan de salud actual: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y los planes de salud de derechos adquiridos

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio le brinda a las familias y empresas estadounidenses más control sobre su asistencia médica al brindar más beneficios y protección a los miembros de las familias y los empleados. También ofrece la estabilidad y flexibilidad que las familias y las empresas necesitan para elegir lo que más les conviene.

Durante el debate por la reforma de la salud, el presidente Obama dejó bien en claro a los estadounidenses que "si están satisfechos con su plan de salud, pueden mantenerlo". Destacó que no existe nada en la nueva ley que los obligue a cambiar de planes o de médicos. En la actualidad, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro publicaron una nueva regulación para la cobertura médica con respecto a esto el 23 de marzo de 2010 que cumple con esa promesa y:

• Protege la capacidad de las personas y empresas de mantener el plan actual
• Ofrece importantes medidas de protección al consumidor lo que le brinda a los estadounidenses el control de su propia atención médica, en lugar de estar en manos de las compañías de seguros.
• Brinda estabilidad y flexibilidad a las compañías de seguros y a las empresas que ofrecen cobertura de seguros como la transición nacional hacia un mercado más competitivo en 2014, donde las empresas y los consumidores tendrán la posibilidad de elegir opciones más asequibles a través de los intercambios.

La regulación anunciada hoy preserva la posibilidad de que los estadounidenses mantengan su plan actual si así lo desean, al mismo tiempo que ofrece nuevos beneficios, minimizando los desajustes del mercado y colocándonos en el camino que nos lleve, en el futuro, hacia un mercado competitivo y centrado en el paciente. Exige que todos los planes de salud ofrezcan nuevos e importantes beneficios a los consumidores, y da lugar para que los planes con los que se contaba hasta el 23 de marzo de 2010 presenten innovaciones y conserven los costos al permitir que las compañías de seguros y los empleadores hagan cambios de rutina sin perder los derechos adquiridos. Los planes perderán sus "derechos adquiridos" si deciden recortar significativamente los beneficios o aumentar los gastos de bolsillo de los consumidores, y los consumidores de los planes que hagan dichos cambios obtendrán nuevas medidas de protección al consumidor.

La mayoría de los 133 millones de estadounidenses con seguro médico subsidiado por grandes empleadores mantendrán la cobertura que tienen en la actualidad. Los planes de grandes empleadores ya ofrecen la mayoría de los beneficios integrales y las medidas de protección al consumidor que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ofrecerá a todos los estadounidenses este año, como por ejemplo evitar límites de por vida de la cobertura, y en el futuro.

Las personas que trabajan en empresas más pequeñas, que cambian de compañías de seguros más a menudo debido a las fluctuaciones anuales en las primas, y las personas que compran su propio seguro en el mercado individual, un grupo que frecuentemente cambia de cobertura, disfrutarán de los beneficios de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cuando elijan un nuevo plan. Estos estadounidenses también se beneficiarán con los nuevos intercambios competitivos que se establecerán en 2014 para ofrecer a las personas y a los trabajadores de pequeñas empresas una mayor opción de planes a tasas más asequibles, la misma opción de planes que tienen los miembros del Congreso.

Proteger los derechos de los pacientes en todos los planes:

Todos los planes de salud, sean o no planes con exenciones, deben brindar ciertos beneficios a sus clientes para los años de planes que comienzan el 23 de septiembre de 2010 o con posterioridad, como por ejemplo:

• Sin límites de por vida en la cobertura de todos los planes
• Sin rescisiones de cobertura cuando las personas se enferman y han cometido un error involuntario en su solicitud
• Extensión de la cobertura de los padres a los adultos jóvenes menores de 26 años, y

A la gran mayoría de los estadounidenses que obtienen su seguro médico a través de empleadores se les ofrecerán beneficios adicionales sin tener en cuenta si su plan tiene derechos adquiridos, como por ejemplo:

• No existirán exclusiones de cobertura para niños con condiciones preexistentes, y
• No habrá límites anuales "restringidos" (por ej., límites anuales en dólares en la cobertura que esté por debajo de los estándares a establecerse en futuras regulaciones).

Las medidas adicionales de protección al consumidor se aplican a los planes sin derechos adquiridos

Los planes de salud de derechos adquiridos podrán hacer cambios de rutina a sus políticas y mantener su condición. Estos cambios de rutina incluyen ajustes de costos para que avancen al mismo tiempo que la inflación en los costos médicos, añadiendo nuevos beneficios, haciendo cambios pequeños a los beneficios existentes, adoptando voluntariamente nuevas medidas de protección al consumidor conforme a la nueva ley o al hacer cambios para cumplir con las leyes estatales o federales. Los cambios en las primas no se tienen en cuenta al determinar si un plan tiene o no derechos adquiridos.

Los planes perderán la condición de derechos adquiridos si deciden hacer cambios significativos que recorten los beneficios o aumenten los costos a los consumidores. Si un plan pierde sus derechos adquiridos, los consumidores de este plan ganarán beneficios adicionales, como por ejemplo:

• Cobertura de servicios de prevención recomendados sin costos compartidos, y
• medidas de protección a los pacientes como el acceso garantizado a obstetras, ginecólogos y pediatras.

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, estos requisitos se aplican a todos los planes nuevos y a los planes existentes que deciden hacer los siguientes cambios que les harían perder sus derechos adquiridos.

Comparados con sus políticas efectivas a partir del 23 de marzo de 2010, los planes de derechos adquiridos:

• No pueden recortar o reducir beneficios significativamente. Por ejemplo, si un plan decide no brindar más cobertura a las personas con diabetes, fibrosis quística o VIH/SIDA.
• No pueden aumentar los cargos de coaseguro. Los coseguros habitualmente solicitan que el paciente pague un porcentaje fijo por un cargo (por ejemplo, 20% de la factura de un hospital). Los planes de derechos adquiridos no pueden aumentar este porcentaje.
• No pueden aumentar significativamente los-cargos de copago. Con frecuencia, los pacientes de estos planes tienen que pagar una suma fija por consultas a un médico u otros servicios. Comparados con los copagos vigentes a partir del 23 de marzo de 2010, los planes de derechos adquiridos podrán aumentar esos copagos no más de lo que resulte mayor de $5 (ajustado anualmente por la inflación en los costos médicos) o un porcentaje igual a la inflación en los costos médicos más 15 puntos porcentuales. Por ejemplo, si un plan aumenta su copago de $30 a $50 durante los próximos 2 años, perderá su condición de derechos adquiridos.
• No pueden aumentar significativamente los deducibles. Muchos planes solicitan que los pacientes paguen las primeras facturas que reciben todos los años (por ejemplo, los primeros $500, $1,000, o $1,500 del año). Comparados con el deducible exigido a partir del 23 de marzo de 2010, los planes de derechos adquiridos podrán aumentar esos deducible sólo en un porcentaje igual a la inflación en los costos médicos más 15 puntos porcentuales. En los años recientes, los costos médicos han aumentado un promedio del 4 al 5%, así que esta fórmula permitiría que aumenten los deducibles, por ejemplo, un 19-20% entre 2010 y 2011, o un 23-25% entre 2010 y 2012. En el caso de una familia con un deducible anual de $1,000, esto significaría que si tuvieran un alza de $190 o $200 de 2010 a 2011, su plan podría entonces aumentar el deducible otra vez otros $50 el año siguiente.
• No pueden reducir significativamente las contribuciones del empleador. Muchos empleadores pagan una parte de la prima del seguro de sus empleados y esto se deduce habitualmente de sus cheques de pago. Los planes de derechos adquiridos no pueden reducir el porcentaje de las primas que paga el empleador más de 5 puntos porcentuales (por ejemplo, reducir su propia parte y aumentar la parte de la prima de los trabajadores del 15% al 25%).
• No pueden agregar o reforzar el límite anual de lo que paga el asegurador. Algunos aseguradores establecen un tope a la cantidad que pagan por servicios cubiertos todos los años. Si desean mantener sus derechos adquiridos, los planes no pueden reforzar ningún límite anual en dólares a partir del 23 de marzo de 2010. Además, los planes que no tienen un límite anual en dólares no pueden agregar uno nuevo a menos que estén reemplazando un límite de por vida en dólares por un límite anual en dólares que es por lo menos igual al límite de por vida (que protege más a los afiliados de mayores gastos).
• No pueden cambiar de compañías de seguros. Si un empleador decide comprar un seguro para sus trabajadores en una compañía de seguros diferente, este nuevo asegurador no será considerado como plan de derechos adquiridos.  Esto no se aplica cuando los empleadores que ofrecen sus propios seguros a sus trabajadores cambian los administradores del plan o cambian a acuerdos de negociación colectivos.

Protección contra el abuso de planes de salud de derechos adquiridos

Para evitar que los planes de salud se rijan por regulaciones de derechos adquiridos a fin de evitar que se proporcione una protección al consumidor significativa, las regulaciones estipulan:

• Promover la transparencia exigiendo un plan que informe a los consumidores cada vez que se distribuyen materiales si el plan considera que es un plan de derechos adquiridos y por lo tanto, no está sujeto a algunas de las medidas de protección del consumidor adicionales expresadas en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Esto permite a los consumidores comprender las ventajas de permanecer en un plan de derechos adquiridos o cambiar a un nuevo plan. El plan también debe proporcionar información de contacto para los afiliados a fin de tratar sus preguntas y quejas
• Revocar la condición de derechos adquiridos a un plan si obliga a los consumidores a cambiar a otro plan de derechos adquiridos que, en comparación con el plan actual, ofrezca menos beneficios o tenga un costo superior como estrategia para evitar nuevos tipos de protección al consumidor
• Revocar la condición de derechos adquiridos a un plan si se compra mediante otro plan o se fusiona con este, simplemente para evitar el cumplimiento de la ley.

Impacto proyectado en consumidores y planes

Planes de grandes empleadores

Los 133 millones de estadounidenses con seguro médico subsidiado por el empleador a través de los grandes empleadores (100 o más trabajadores) - que conforman la gran mayoría de las personas con seguro médico privado actualmente - no percibirán cambios importantes en su cobertura como resultado de esta regulación. Esta regulación estipula que la mayoría de estos planes mantendrá los derechos adquiridos –más de las tres cuartas partes de las empresas en 2011 – en base a la forma que cambiaron sus costos de 2008 a 2009. La mayoría de estos planes ya ofrece las medidas de protección a pacientes que se aplican a los planes de derechos adquiridos, tales como la no exclusión por condiciones preexistentes para niños y la no rescisión de coberturas cuando una persona se enferma. Además, es probable que actualmente estén brindando sus medidas de protección a los trabajadores y las familias como una elección de obstetra/ginecólogo y pediatra, así como acceso a salas de emergencia en otros estados sin autorización previa. En base a patrones de comportamiento anteriores, se espera que los grandes empleadores continúen haciendo ajustes a los planes de salud que ofrecen de un año a año, para que, al momento en que se establezcan los intercambios de seguro médico en 2014, menos planes de grandes empleador - aunque aún la mayoría - gocen de la condición de derechos adquiridos. Sin embargo, los cambios de mercado que se asumen dependen de las opciones que los grandes empleadores adopten en el futuro.

Planes de pequeñas empresas

Es probable que los casi 43 millones de personas aseguradas a través de pequeñas empresas cambien su plan actual por uno con los nuevos tipos de protección en los próximos años. Los planes de las pequeñas empresas tienden a hacer cambios sustanciales respecto de los costos, las contribuciones del empleador y emisores de seguros médicos con más frecuencia que los planes de grandes empresas. Como tal, estimamos que el 70% de los planes gozarán de derechos adquiridos en el primer año, pero en dependencia de las opciones que tomen estos empleadores, esto podría disminuir a un valor aproximado de un tercio durante varios años. Para ayudar a mantener la cobertura de la pequeña empresa, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también incluye un crédito de impuestos de hasta el 35% de sus contribuciones de primas.

Mercado del seguro médico individual

Los 17 millones de personas que gozan de cobertura en el mercado del seguro médico individual, donde los cambios de un plan a otro y los cambios sustanciales en las coberturas son comunes, recibirán los nuevos tipos de protección de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio mejor temprano que tarde. Aproximadamente desde el 40 por ciento y hasta dos tercios de las personas bajo las políticas del mercado individual cambian de planes en un mismo año. Dada esta "rotación", la transición para las 17 millones de personas en este mercado será rápida. A corto plazo, las personas cuyo plan cambia y no continúa con su condición de derechos adquiridos obtendrán acceso gratuito a servicios preventivos, medidas de protección contra límites anuales restringidos, y medidas de protección a pacientes, como mejoras en el acceso a las salas de emergencia. Estos estadounidenses también se beneficiarán a partir de los intercambios de seguro médico que se establecerán en 2014 a fin de ofrecer a los individuos y los trabajadores de las pequeñas empresas una elección superior respecto de los planes a precios más asequibles.

Personas con planes de salud de tipo especial

Los planes de salud totalmente asegurados sujetos a acuerdos de negociación colectivos podrán mantener su condición de derechos adquiridos hasta el término de su acuerdo. Después de ese momento, estarán sujetos a las mismas reglas que otros planes de salud; en otras palabras, perderán su condición de derechos adquiridos si realizan cualquiera de los cambios sustanciales que se han descrito anteriormente. Los planes sólo para jubilados y "los planes de salud exceptuados", como planes odontológicos, seguro de cuidados a largo plazo o Medigap, están exentos de las reformas del seguro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Proyecciones de los planes de los empleadores que mantienen la condición de derechos adquiridos, 2011-2013

Existe una gran incertidumbre sobre qué opciones elegirán los empleadores en los próximos años mientras que el mercado se prepara para el establecimiento de los intercambios competitivos y otras reformas del mercado, tales como nuevos tipos de protección al consumidor, créditos tributarios para la clase media y otras medidas para ampliar la accesibilidad y las opciones disponibles para otros millones de estadounidenses. Esta regulación prevé las decisiones probables de los empleadores en base a hipótesis y extrapolaciones, teniendo en cuenta el comportamiento actual del mercado, incluyendo las decisiones por parte de los empleadores para cambiar sus planes de salud en 2008 y 2009. La tabla que aparece a continuación muestra los resultados de este análisis:

* Presupone la inflación en los costos médicos en un 4%

El "bajo" porcentaje se basa en los porcentajes medios más los planes que podrían mantener los derechos adquiridos con pequeños cambios en las primas.

El porcentaje "medio" se basa en la hipótesis de la cantidad de planes que perdería su condición de derechos adquiridos si realizaran cambios coherentes con los cambios que se hicieron en 2008 y 2009 que no darían lugar a incrementos en las primas.

El porcentaje "alto" supone que algunos planes no podrán hacer los ajustes a las contribuciones de primas del empleador necesarias para no cambiar dichas primas y a la vez, mantener el resto de sus parámetros de gasto compartido dentro de las regulaciones de derechos adquiridos. En este caso, las estimaciones presuponen que, en su lugar, estos planes optarán por renunciar a su condición de derechos adquiridos.

Opciones en 2014 y años posteriores

En 2014, las pequeñas empresas y las personas que compren seguros por su propia voluntad tendrán acceso a los intercambiosdel mercado competitivo. Estos intercambios ofrecerán a los individuos y a los trabajadores de las pequeñas empresas mayores opciones de planes a precios más asequibles - la misma opción de los miembros del Congreso. De hecho, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) ha estimado que, sobre una base equitativa, las primas tendrán un valor de un 14 a un 20 por ciento menor que el estimado bajo la ley actual en 2016 debido a la competencia, menos gastos de seguros y mejores fondos y poder adquisitivo. Las pequeñas empresas también contarán con más opciones asequibles. La CBO ha estimado que una póliza familiar para pequeñas empresas estaría disponible en los intercambiosal costo de una prima que es $4,000 más baja que la estimada bajo la ley actual en 2016.

Estas primas reducidas no tienen en cuenta los créditos tributarios disponibles para las pequeñas empresas y las familias de clase media a fin de ayudar a que los seguros sean más asequibles. Estas últimas opciones adicionales pueden disminuir aún más la probabilidad de que los trabajadores de pequeñas empresas permanezcan en planes de salud de derechos adquiridos. Los consumidores asegurados a través de los grandes empleadores tienen mayores probabilidades de permanecer en planes de derechos adquiridos en 2014 y en el futuro.

Lea el comunicado de prensa en: http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/06/20100614c.html.

Lea las preguntas y respuestas sobre la regulación en http://www.healthreform.gov/about/grandfathering.html.

Puede ver la regulación en: http://www.federalregister.gov/OFRUpload/OFRData/2010-14488_PI.pdf.