Hoja de datos: Nueva Acta de los Derechos del Paciente de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

22 de junio de 2010

Uno de los principales objetivos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la ley de reforma del seguro médico que el presidente Obama promulgó el 23 de marzo, es permitir nuevamente que los consumidores estadounidenses estén a cargo de su cobertura y cuidados de salud. Las compañías de seguros suelen dejar a los pacientes sin cobertura cuando más la necesitan, lo que causa que se vean obligados a aplazar la atención que necesitan y esto a su vez los lleva a arriesgar la salud y ocasiona una suba en el costo de los cuidados de salud cuando la reciben. Con frecuencia, las compañías de seguros colocan burócratas entre usted y su médico. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ataca algunas de las prácticas más atroces de la industria de seguros y a la vez proporciona la estabilidad y la flexibilidad que las familias y las empresas necesitan para tomar las decisiones que mejor se adapten a sus necesidades.

Actualmente, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos (HHS), de Trabajo y del Tesoro han emitido regulaciones para implementar una nueva Acta de los Derechos del Paciente conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que ayudará a que los niños (y al final a todos los estadounidenses) con condiciones preexistentes obtengan una cobertura y puedan usarla cuando la necesiten, así como para proteger la elección del médico de los estadounidenses y pone fin a los límites anuales de la atención que los consumidores pueden recibir. Estas nuevas medidas de protección se aplican a casi todos los planes de seguro médico.¹

Cómo lo ayudan estas nuevas regulaciones

• Evitan que las compañías de seguros limiten la atención que usted necesita. Para la mayoría de los planes que comienzan el 23 de septiembre o posteriormente, estas regulaciones evitan que las compañías de seguros impongan exclusiones de condiciones preexistentes sobre sus hijos; prohíben a las compañías de seguros rescindir o retirar su cobertura en base a un error involuntario en una solicitud; prohíben a las compañías de seguros establecer límites de por vida en su cobertura; y les restringen su uso de límites anuales sobre la cobertura.
• Eliminan las barreras de las compañías de seguros entre su médico y usted. Para los planes que comienzan el 23 de septiembre o posteriormente, estas regulaciones garantizan que usted pueda elegir el médico de cuidado primario o el pediatra que desee de la red de proveedores de su plan, y que pueda ver un obstetra/ginecólogo sin necesidad de una remisión. Las compañías de seguros no podrán exigir que usted obtenga aprobación previa antes de buscar atención de emergencia en un hospital fuera de la red de su plan. Estos tipos de protección se aplican a los planes de salud que no son de derechos adquiridos.

Se basa en otras políticas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Estas nuevas medidas de protección complementan otras partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, entre ellas:

• Revisión de los aumentos de las primas por parte de los aseguradores. El HHS recientemente destinó $51 millones de dólares en subsidios para los estados a fin de fortalecer la revisión de las primas de seguros. Los aumentos anuales en las primas pueden hacer que los seguros permanezcan fuera del alcance de muchas de las familias trabajadoras y de los pequeños empleadores. Estos subsidios son un anticipo que permiten a los estados tomar medidas actualmente en cuanto a revisión, divulgación, y prevención contra el alza desmedida de las tasas. Hasta ahora, varios estados, incluyendo California, Nueva York, Maine, Pensilvania y otros, están avanzando hacia mejorar su supervisión y exigen mayor transparencia en las solicitudes de las compañías de seguros para elevar las tasas.
• Obtener el máximo provecho del dinero de sus primas. Desde enero, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige a las compañías de seguros individuales y de grupos pequeños emplear al menos un 80% y a las compañías de seguros de grupos grandes al menos el 85% del dinero de sus primas en atención médica directa y en esfuerzos para mejorar la calidad de la atención que usted recibe, y reembolsarle la diferencia en caso de incumplir. Esto limitará los gastos generales, así como los sueldos y bonificaciones que se pagan a los ejecutivos de las compañías de seguros y brindará mayor transparencia en cuanto a la forma en que se emplea su dinero. Será necesario que las compañías de seguros divulguen públicamente sus tasas en un nuevo sitio web nacional para consumidores: CuidadoDeSalud.gov
• Mantener a los adultos jóvenes con cobertura. A partir del 23 de septiembre, los niños menores de 26 años podrán permanecer en la póliza familiar de sus padres, o incorporarse a ella. Los planes de salud grupales que son planes de derechos adquiridos pueden limitar esta opción para los hijos adultos que no tienen otra alternativa de cobertura por empleo. Muchas compañías de seguros y empleadores han acordado implementar este programa anticipadamente, para evitar una carencia en la cobertura para los nuevos graduados de la universidad y otros adultos jóvenes.
• Proporcionar cobertura asequible a los estadounidenses sin seguro debido a condiciones preexistentes: desde el 1 de julio, los estadounidenses que han quedado fuera del mercado de seguros debido a una condición preexistente pueden comenzar a inscribirse en el Plan de seguro para personas con condiciones preexistentes (PCIP, por sus siglas en inglés). Este programa ofrece un seguro sin subsidio médico a las personas que han podido conseguirlo debido a una condición preexistente. Culmina en 2014, cuando la prohibición a las compañías de seguros de negarse a cubrir aquellos adultos con condiciones preexistentes entre en vigencia y las personas tendrá opciones asequibles a través de los intercambios; las mismas opciones que tienen los miembros del Congreso.

Nuevas medidas de protección al consumidor a partir de este mismo otoño

Las regulaciones de la nueva Acta de los Derechos del Paciente contemplan una serie de medidas de protección que se aplican a la cobertura médica que comienzan el 23 de septiembre de 2010 o con posterioridad, seis meses después de la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ellas son:

• Sin exclusión por condiciones preexistentes para las personas menores de 19 años. Cada año, los aseguradores les niegan la cobertura a miles de niños que nacieron con una afección médica o la desarrollaron posteriormente. Las investigaciones han demostrado que, en comparación con aquellas personas con seguro, los niños sin cobertura de seguro son menos propensos a recibir atención médica preventiva fundamental, la cual incluye vacunas y exámenes médicos a bebés sanos. Eso les deja un margen dos veces mayor de faltar a la escuela y un riesgo mucho mayor de hospitalizaciones por enfermedades prevenibles.
  • Una compañía de seguros de Texas negó cobertura a un bebé nacido con un defecto cardíaco que requería cirugía. Amigos y vecinos se unieron a la familia para recaudar los miles de dólares necesarios para pagar la cirugía y ejercer presión sobre el asegurador para que pagara el tratamiento necesario. Una semana más tarde el asegurador cedió y ofreció cobertura al bebé.²

Las nuevas regulaciones prohibirán que los planes de seguros nieguen cobertura a los niños por razones de condiciones preexistentes. Esta prohibición incluye limitaciones de los beneficios (por ejemplo, una compañía de seguros o plan de salud del empleador que se niega a pagar la quimioterapia para un niño con cáncer porque el niño ya tenía cáncer antes de obtener el seguro) y negaciones de cobertura directa (por ejemplo, cuando la compañía de seguros se niega a ofrecer una póliza a la familia por el niño debido a que este niño presenta una afección médica preexistente). Estos tipos de protección se aplicarán a todos los tipos de seguros excepto para las pólizas individuales, que son de "derechos adquiridos" y se ampliarán a los estadounidenses de todas las edades a partir de 2014.

• No rescisiones arbitrarias de coberturas de seguros. En estos momentos, las compañías de seguros pueden cancelar su póliza con carácter retroactivo cuando usted se enferma, si usted o su empleador han cometido un error involuntario en el papeleo.
  • En Los Ángeles una compañía de seguros canceló la cobertura de una mujer que recibía quimioterapia. Esta compañía de seguros afirmaba que su cáncer existía antes de que ella adquiriera la cobertura. Ella tiene gastos superiores a los $129,000 dólares en facturas médicas y se vio obligada a detener la quimioterapia durante varios meses luego de que su cobertura se rescindiera.³

En virtud de las regulaciones, se prohibirá a los aseguradores y los planes rescindir la cobertura (tanto para personas individuales como para grupos de personas), excepto en casos que involucren fraude o una tergiversación intencional de datos sustanciales. Los aseguradores y los planes que buscan rescindir una cobertura deben proporcionar un aviso, con 30 días de anticipación como mínimo, para que las personas puedan apelar. No hay excepciones a esta política.

• Sin límites de por vida en la cobertura. Millones de estadounidenses que padecen afecciones médicas costosas están en peligro de perder su cobertura de seguros cuando los costos de sus tratamientos afecten los límites de por vida establecidos por sus compañías de seguros y sus planes. Estos límites pueden causar la pérdida de la cobertura en el instante en que los pacientes la necesitan con mayor premura. Más de 100 millones de estadounidenses tienen cobertura médica que impone tales límites de por vida.
  • A un adolescente se le diagnosticó una forma agresiva de leucemia que requería quimioterapia y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Él alcanzó el límite de por vida de $1 millón de dólares del plan de su familia en menos de un año. Sus padres tuvieron que acudir a la población en busca de ayuda cuando el hospital informó que necesitaba un certificado de seguro de $600,000 o un depósito de $500,000 para realizar el trasplante de médula ósea que necesitaba.⁴

La regulación emitida hoy prohíbe el uso de los límites de por vida en todos los planes de salud y pólizas de seguro expedidos o renovados el 23 de septiembre de 2010 o posteriormente.

• Límites anuales de dinero restringidos en la cobertura. Aún más agresivos que los límites de por vida son los límites anuales de dinero sobre lo que pagará una compañía de seguros en concepto de cuidados de salud. Los límites anuales de dinero son menos comunes que los límites de por vida, que implican el 8 por ciento de los planes de los grandes empleadores, el 14 por ciento de los planes de pequeños empleadores y el 19 por ciento de los planes del mercado individual. No obstante, para las personas con gastos médicos que afectan estos límites, las consecuencias pueden ser devastadoras.
  • Un estudio arrojó que el 10 por ciento de los pacientes con cáncer alcanzaron el límite de lo que el seguro pagaría por el tratamiento, y una cuarta parte de las familias de los pacientes con cáncer agotaron todos o la mayoría de sus ahorros en el tratamiento.⁵

Las regulaciones descartarán paulatinamente el uso de límites anuales de dinero en los próximos tres años hasta el 2014, cuando la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se los prohíba a la mayoría de los planes. A los planes emitidos o renovados a partir del 23 de septiembre de 2010 se les permitirá establecer límites anuales no inferiores a $750,000. Este límite mínimo se incrementará a $1.25 millones de dólares, a partir del 23 de septiembre de 2011 y a $2 millones de dólares a partir del 23 de septiembre de 2012. Estos límites se aplican a todos los planes de empleadores y a todos los planes nuevos del mercado individual. A los planes emitidos o renovados a partir del 1 de enero de 2014 se les prohibirá todos los límites anuales de dinero en cobertura de beneficios de salud esenciales

Los empleadores y aseguradores que desean retrasar el cumplimiento de estas normas tendrán que obtener el permiso del Gobierno Federal demostrando que sus límites anuales actuales son necesarios para evitar una pérdida significativa de cobertura o un aumento de las primas. Los planes de seguro de beneficios limitados, utilizados a menudo por los empleadores para proporcionar beneficios a los trabajadores a medio tiempo, son un ejemplo de aquellos aseguradores que podrían buscar este tipo de retraso. Esta restricción en los límites anuales de dinero se aplica a todos los planes de seguros excluyendo a los planes de derechos adquiridos pertenecientes al mercado individual.

• Protección de su elección de médicos. El hecho de poder elegir y mantener a su médico es un principio fundamental de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y esto es muy valorado por los estadounidenses. Las personas que tienen un proveedor de cuidados de salud primario regular tienen el doble de probabilidades de recibir la atención médica preventiva recomendada; son menos propensas a ser hospitalizadas; están más satisfechas con el sistema de salud y tienen costos más bajos. Sin embargo, las compañías de seguros no siempre facilitan acudir al proveedor que usted elige. Un estudio demostró que tres cuartos de los obstetras/ginecólogos informó que los pacientes necesitan volver a consulta con sus médicos de cuidado primario para obtener una autorización para su seguimiento.

Las nuevas regulaciones dejan en claro que los afiliados al plan de salud son libres de designar a cualquier proveedor de cuidado primario participante como su proveedor. Las regulaciones permiten a los padres elegir cualquier pediatra participante que se encuentre disponible como el proveedor de cuidado primario de sus hijos. Asimismo, prohíben a los aseguradores y planes de empleadores exigir una remisión para atención de obstetricia o ginecología (OB-GYN). Todas estas disposiciones mejorarán el acceso de la población a la atención preventiva y de rutina necesarias, lo que ha demostrado mejorar la salud de las personas bajo tratamiento y evitar los costos innecesarios de los cuidados de salud. Estas políticas se aplican a todos los planes de seguro médico del mercado individual y de grupos excluyendo aquellos con derechos adquiridos.

• Supresión de las barreras de las compañías de seguros a los Servicios del Departamento de Emergencias. Algunos aseguradores solamente pagarán los cuidados de salud prestada por una cantidad limitada o una red de proveedores, entre la que se incluye los cuidados de salud de emergencia. Otros requieren una aprobación previa antes de recibir atención de emergencia en los hospitales que no pertenecen a sus redes. Esto podría crear dificultades financieras si usted se enferma o se lesiona estando lejos de casa o distante de un hospital que pertenece a la red.

Las nuevas regulaciones permiten que los servicios de emergencia sean más accesibles para los consumidores. Los planes de salud y los aseguradores no podrán cobrar gastos compartidos más altos (copagos o coseguro) por servicios de emergencia prestados fuera del alcance de la red del plan. Las regulaciones también establecen los requisitos sobre cómo los planes de salud deben reembolsar a los proveedores fuera de la red. Esta política se aplica a todos los planes de seguro del mercado individual y de grupos excluyendo aquellos de derechos adquiridos.

Beneficios de protección al consumidor

Las nuevas regulaciones proveerán ayuda inmediata a muchos estadounidenses y brindarán tranquilidad a otros millones a los que los separa tan sólo una enfermedad o un accidente del caos médico y financiero.

La nueva restricción sobre los límites de por vida afectaría a las primas de grupo en un 0.5% o menos y a las primas del mercado individual en un 0.75% o menos. La política de restricción sobre el límite anual afectaría a los mercados individual y de grupos en un 0.1% aproximadamente o menos (los planes de derechos adquiridos pertenecientes al mercado individual quedan exentos). Asimismo, la prohibición a las exclusiones por condiciones preexistentes de los niños afectaría los planes de salud de grupo en un porcentaje muy mínimo. En el caso de los planes nuevos para el mercado individual, este impacto sería aproximadamente del 0.5% en muchos estados. En los estados con calificación comunitaria, (aproximadamente veinte estados), el impacto podría ser de hasta un 1.0%. Estos son los costos antes de considerar los beneficios.

Además, las regulaciones lograrán un mayor ahorro de costos mediante lo siguiente:

• Reducir el "impuesto encubierto" de los estadounidenses con cobertura: Asegurándose de que el seguro cubre a las personas que están en mayor riesgo, habrá menos asistencia sin compensación y el cambio en el importe del costo entre aquellos que tienen cobertura hoy se reducirá hasta en $1 mil millones en 2013.
• Mejorar la salud de los estadounidenses: Asegurándose de que las personas de alto riesgo tienen seguro, las regulaciones reducirán el índice de muertes prematuras.⁶ Los niños con cobertura de seguro tienen menos probabilidades de ingresar a un hospital por situaciones prevenibles que los niños sin cobertura de seguro⁷ y, en caso de ser hospitalizados, los niños con seguro corren menos riesgos de muerte.⁸
• Proteger los ahorros de los estadounidenses: Los altos costos médicos contribuyeron en cierta medida a aproximadamente la mitad de las más de 500,000 quiebras personales en Estados Unidos en 2007.⁹ Estos costos que sobrellevan los individuos podrían asumirlos las compañías de seguros una vez que se prohíban las rescisiones, se restrinjan los límites anuales, se prohíban los límites de por vida, y la mayoría de los niños tenga acceso a un seguro médico sin exclusiones por condiciones preexistentes.
• Mejorar la productividad de los trabajadores: Asegurarse de que los niños con problemas de salud tengan cobertura de seguro reducirá la cantidad de días que los padres tienen que dejar de concurrir al trabajo para cuidar a los miembros de la familia. Los padres también quedan eximidos del "anclaje al trabajo" que se produce cuando las personas tiene miedo de cambiar a un trabajo mejor, porque podrían perder la cobertura para sí mismos o para sus familias.¹⁰ 

¹ Los límites sobre condiciones preexistentes y límites anuales no se aplicarán a los planes actuales de "derechos adquiridos" que ofrecen cobertura individual. Para obtener más detalles, ver la hoja de datos y el dictamen provisional publicado sobre el tema el 14 de junio.

² Jarvis, Jan, "Under Fire, Blue Cross Blue Shield of Texas Offers to Cover Medical Expenses for Crowley Baby," Houston Star-Telegram, (31 de marzo de 2010).

³ Girion, Lisa "Health Net Ordered to Pay $9 million after Canceling Cancer Patient's Policy," Los Angeles Times (2008), disponible en: http://www.latimes.com/business/la-fi-insure23feb23,1,5039339.story.

⁴ Murphy, Tom. "Patients struggle with lifetime health insurance benefit caps" (Los pacientes luchan con límites impuestos en forma permanente en los beneficios del seguro médico), Los Ángeles Times, julio de 2008.

⁵ Consulte "National Survey of Households Affected by Cancer." (2006) ingresando a http://www.kff.org/kaiserpolls/upload/7591.pdf

⁶ Consulte, por ejemplo, Almond, Doyle, Kowalski, Williams (2010), Doyle (2005), and Currie and Gruber (1996).

⁷ Keane, Christopher et al. "The Impact of Children's Health Insurance Program by Age." Pediatrics 104:5 (1999), disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/104/5/1051..

⁸ Bernstein, Jill et al. “How Does Insurance Coverage Improve Health Outcomes?” Mathematica Policy Research (2010), disponible en: http://www.mathematica-mpr.com/publications/PDFs/Health/Reformhealthcare_IB1.pdf

⁹ David Himmelstein et al, 2009.

¹⁰ Gruber, J. and B. Madrian. “Health Insurance, Labor Supply, and Job Mobility: A Critical Review of the Literature.” (2001).