Solicitud de comentarios sobre la Sección 2794 la Ley de Servicio de Salud Pública

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

Oficina de la Secretaría

45 CFR Apartados 146 y 148

Proceso de revisión de primas, solicitud de comentarios sobre la Sección 2794 de la Ley de Servicio de Salud Pública

AGENCIA: Oficina de la Secretaría, HHS.

MEDIDA: Notificación, solicitud de información.

RESUMEN: Este documento es una solicitud de comentarios sobre la Sección 1003 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente, Ley Pública 111-148, que agregó la Sección 2794 a la Ley de Servicio de Salud Pública (la Ley PHS). Esta disposición exige que la Secretaría trabaje con los estados para establecer una revisión anual de los aumentos no razonables en las tasas, controlar los aumentos en las primas y otorgar Subsidios para llevar a cabo sus procesos de revisión de tasas. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) solicita comentarios públicos con anticipación para las próximas reglamentaciones.

FECHAS: Enviar los comentarios escritos o electrónicos antes del [agregar la fecha correspondiente a los 30 días desde la fecha de publicación en el Registro Federal].

DIRECCIONES: Los comentarios escritos, identificados por DHHS-2010-PRR, pueden ser enviados al Departamento de Salud y Servicios Humanos siguiendo uno de los siguientes métodos:

• Portal de Federal eRulemaking: http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones para enviar los comentarios.
• Correo: Los comentarios escritos (un original y dos copias) pueden enviarse por correo a: Department of Health and Human Services, Attention: DHHS-2010-PRR, Hubert H. Humphrey Building, Room 445-G, 200 Independence Avenue, SW., Washington, DC 20201.
• Entrega personal o mensajería: Los comentarios pueden entregarse en Room 445-G, Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue, SW., Washington, DC 20201. Debido a que no se permite el acceso de personas sin identificación del Gobierno Federal al edificio del HHH, se recomienda dejar los comentarios en el buzón de DHHS-2010-PRR, ubicado en el vestíbulo principal del edificio. Se encuentra a disposición de aquellas personas que deseen guardar una constancia de presentación un sello con la hora de entrada y una copia de los comentarios que presentaron.
• Inspección de comentarios públicos. Se publicarán todos los comentarios que se reciban antes del cierre del período para comentarios, incluso cualquier información de identificación personal o negocio confidencial que se incluya en un comentario. Publicaremos todos los comentarios electrónicos que se reciban antes del cierre del período para comentarios en el siguiente sitio web público lo antes posible: http://www.regulations.gov. Siga las instrucciones de búsqueda en ese sitio web para ver los comentarios públicos.

Los comentarios que se reciban a tiempo estarán disponibles para su inspección pública a medida que se reciban, generalmente a partir de la 3er semana después de la publicación de un documento, en 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 4 p.m. Para programar una cita para ver los comentarios públicos, llame al 202-690-5480.

PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNICARSE CON:

Sharon Arnold, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Departamento de Salud y Servicios Humanos, al (202) 690-5480.

INFORMACIÓN SOBRE EL SERVICIO AL CLIENTE: Las personas interesadas en obtener información sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente pueden visitar el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos (http://www.healthreform.gov).

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

I. Antecedentes

La Sección 1003 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente, Ley Pública 111-148, aprobada el 23 de marzo de 2010, agregó la Sección 2794 de la Ley de Servicio de Salud Pública (Ley PHS). En 1996, el Congreso aprobó la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), que incorporó el Título XXVII a la Ley PHS y disposiciones paralelas a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados de 1974 (ERISA) y al Código de Rentas Internas de 1986. Estas enmiendas brindan, entre otras cosas, portabilidad mejorada y continuidad de la cobertura en relación con la cobertura de seguro médico en los mercados de seguros grupales e individuales, y la cobertura de planes de salud en el entorno laboral. El Título XXVII de la Ley PHS está codificado en 42 U.S.C. 300gg, et seq. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente amplió el Título XXVII de la Ley PHS, rediseñó varias secciones y creó nuevos requisitos que afectan los mercados individuales y grupales. En particular, entre otras disposiciones, la Sección 2794 exige a los emisores de seguro médico que ofrecen cobertura individual o grupal que envíen a la Secretaría y al Estado una justificación por los aumentos no razonables en las primas.

A. Proceso inicial de revisión de primas, informes públicos y justificación de los aumentos no razonables en las primas de la cobertura individual y grupal

La Sección 2794(a)(1) exige a la Secretaría, junto con los estados, establecer un proceso de revisión anual, a partir del plan del año 2010, de los aumentos no razonables en las primas de la cobertura de seguro médico. Además, la Sección 2794(a)(2) dispone que en este proceso los emisores de seguro médico envíen a la Secretaría y al Estado una justificación por los aumentos no razonables en las primas antes de hacer efectivo el aumento y publicar esta información de manera destacada en sus sitios web. Asimismo, la Sección 2794(a)(2) exige a la Secretaría asegurar la divulgación pública de la información relacionada con estos aumentos y las justificaciones para todos los emisores de seguro médico.

B. Proceso continuo de revisión de primas

Para el plan del año 2014 en adelante, la Sección 2794(b)(2)(A) exige a la Secretaría, junto con los estados, controlar los aumentos en las primas de la cobertura de seguro médico que se ofrece a través de un intercambio o fuera del mismo, según las disposiciones del la Sección 2794(a)(2). (En este contexto, los términos "Intercambio entre estados" e "Intercambio" hacen referencia a los intercambios de seguro médico entre los estados según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente).

La Sección 2794(b)(1) también exige que, como condición para recibir un subsidio de la Secretaría con el objetivo de ayudar a llevar a cabo el proceso de revisión de primas, los Estados deben proporcionar a la Secretaría información sobre las tendencias en los aumentos de las primas relacionadas con la cobertura de seguro médico en diferentes áreas del estado, y brindar recomendaciones sobre si un emisor de seguro médico en particular debe ser excluido del intercambio por una conducta o práctica de aumentos excesivos o no justificados en las primas.

Además, la Sección 2794(b)(2)(B) exige a los Estados considerar cualquier aumento excesivo en las primas fuera del intercambio, en comparación con el aumento dentro del intercambio, para determinar la posibilidad de ofrecer planes de salud autorizados en el mercado grupal a través de un intercambio.

C. Disponibilidad de subsidios para los estados para apoyar el proceso de revisión de primas

La Sección 2794(c)(1) indica a la Secretaría a implementar un programa para otorgar subsidios a los estados durante un período de cinco años a partir del año fiscal 2010 con el objetivo de llevar a cabo lo dispuesto en la Sección 2794(a). Por ejemplo, estos subsidios pueden utilizarse para ayudar a los estados a revisar y, si es apropiado según la ley estatal, a aprobar los aumentos en las primas de la cobertura de seguro médico, y proporcionar información y recomendaciones a la Secretaría de acuerdo con la Sección 2794(b)(1).

La Sección 2794(c)(2)(A) establece un subsidio a la Secretaría de $250,000,000 de los fondos del Tesoro que no es apropiado de otra manera, para que estén disponibles para los subsidios estatales. La Sección 2794(c)(2)(C) exige a la Secretaría establecer una fórmula para determinar el monto de los subsidios que se otorguen a los estados según este artículo que considera la cantidad de planes de cobertura de seguro médico ofrecidos en cada estado y la población del estado (con el requisito de que ningún estado que califique para recibir un subsidio debe recibir menos de $1,000,000 o más de $5,000,000 por subsidio anual).

Además, la Sección 2794(c)(2)(B) dispone que si estos montos no se destinan en su totalidad a los subsidios estatales antes mencionados para finales del año fiscal 2014, cualquier fondo restante permanecerá a disposición de la Secretaría para que lo otorgue en subsidios estatales para apoyar la planificación y la implementación de las reformas del seguro médico y las medidas de protección al consumidor según la Parte A de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente.

D. Fechas de vigencia

La Sección 1004(a) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente dispone que las disposiciones que se establecen en la Sección 2794 de la Ley PHS deberán entrar en vigencia a partir del año fiscal 2010.

II. Solicitud de comentarios

A. Información sobre la guía regulatoria

El Departamento solicita comentarios públicos para colaborar en el desarrollo de regulaciones en relación con la Sección 2794 de la Ley PHS y está especialmente interesado en las opiniones de los investigadores, los analistas políticos, los emisores de seguro médico y los estados. Para ayudar a las partes interesadas en las respuestas, esta solicitud de comentarios describe las áreas específicas que le interesan al Departamento.

Esta solicitud de comentarios identifica una gran variedad de asuntos que son de interés para el Departamento. Las personas que deseen realizar comentarios deben responder las siguientes preguntas para brindarle al Departamento información útil sobre el desarrollo de regulaciones en relación con la Sección 2794 de la Ley PHS. Sin embargo, no es necesario que respondan todas las preguntas. Las personas, los grupos y las organizaciones que estén interesadas en proporcionar información sobre uno o más temas que se tratan en el presente pueden hacerlo a su discreción siguiendo las instrucciones antes mencionadas.

Las áreas específicas que son de interés para el Departamento son las siguientes:

1. Informes de tarifas y revisión de aumentos en las tarifas

   La Ley exige a la Secretaría, junto con los estados, establecer un proceso de revisión anual sobre los aumentos no razonables en las primas del seguro médico. Asimismo, se requiere una justificación por los aumentos no razonables en las primas.

   1. ¿Hasta qué punto los estados cuentan actualmente con procesos para revisar las tarifas de las primas y los aumentos en las tarifas?
      1. ¿Qué metodologías utilizan los estados para aprobar o no o modificar una tarifa o un aumento en la tarifa? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de estas metodologías?
      2. ¿Se necesitan consideraciones especiales para ciertos tipos de planes (por ejemplo, la HMO, los planes de salud con un deducible elevado, las nuevas políticas y los bloques comerciales cerrados)? Si es así, ¿qué consideraciones especiales se utilizan comúnmente y en qué circunstancias?
   2. En los casos en que corresponde, ¿los emisores de seguro médico actualmente proporcionan memorandums actuariales y documentos acreditativos relacionados con los cálculos de las tasas de primas, como por ejemplo suposiciones sobre las tendencias, de todas las tasas de las primas y los aumentos en las primas que se envían y/o de todas las tasas de las primas y los aumentos en las primas que son revisados?
      1. ¿Cómo se calcula regularmente la tendencia médica?
      2. ¿Se solicitan regularmente anexos, planillas u otros documentos? Si es así, ¿estos documentos se envían directamente al Departamento de Seguros del Estado y en qué formato?
      3. ¿Hasta qué punto los emisores utilizan las siguientes categorías para justificar los aumentos en las tasas: gasto compartido, cantidad de afiliados incluyendo situaciones de riesgo de salud, aumentos de utilización, precios de proveedores, costos administrativos, tasa de pérdidas para la industria de seguros médicos y excedentes? ¿Se consideran otros factores?
   3. ¿Qué niveles de combinación (por ejemplo, a nivel del formulario de póliza, por tipo de plan, por rubro comercial o por compañía) se utilizan generalmente para informes de tasas, aprobaciones de tasas y cualquier medida correctiva?  ¿Cuáles son las ventajas y desventajas relacionadas con cada nivel de combinación en estos contextos diferentes?
   4. Actualmente, ¿qué requisitos tienen los estados sobre la tendencia médica y los cálculos de tasas? ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de estos requisitos y qué otros requisitos podrían determinarse?
      1. Por lo general, ¿los estados permiten que los afiliados al mismo formulario de póliza se subdividan aún más para calcular las tendencias médicas y las tasas?
      2. Por lo general, ¿los estados permiten que los afiliados a diferentes formularios de póliza se agrupen para realizar estos cálculos? Si es así, ¿cómo?

2. Definición de los aumentos no razonables en las tasas de las primas

   La Ley dispone que el proceso inicial y continuo de revisión de tasas según la Sección 2794 sólo se llevará a cabo en los casos de aumentos no razonables en la tasa de las primas.

   1. En los estados que actualmente cuentan con procesos de revisión de tasas, ¿se revisan generalmente todas las tasas o los aumentos en las tasas? Si es así, ¿para qué mercados y/o productos? Si no es así, ¿qué criterios utilizan normalmente estos estados cuando determinan qué tasas o qué aumentos en las tasas serán revisados? ¿Hasta qué punto los estados solicitan que estas revisiones se realicen antes de que se implementen los aumentos propuestos en las tasas?
   2. ¿Hasta qué punto los estados han definido lo que constituye una revisión que justifique el aumento en la tasa de la prima?

3. Divulgación pública

   La Ley dispone que los emisores de seguro médico publiquen de manera destacada la justificación de un aumento no razonable en las primas en sus sitios web antes de implementarlo.

   1. ¿Hasta qué punto la información sobre las tasas de las primas y los aumentos en las tasas de las primas como así las justificaciones relacionadas está disponible al público actualmente?
      1. ¿Hasta qué punto los resúmenes anuales sobre los aumentos en las tasas de las primas se ponen a disposición del público en los sitios web del estado o del consumidor y/o se encuentran disponibles cuando se solicitan? cuando está disponible, ¿hasta qué punto esta información se proporciona a nivel del formulario de póliza, tipo de plan, rubro comercial o algún otro grupo?
      2. Generalmente, ¿hasta qué punto los informes de tasas con justificaciones actuariales y los documentos acreditativos se ponen a disposición del público? ¿En qué formatos están disponibles al público los informes de tasas? ¿Qué formatos serían más útiles para el público?
      3. ¿Qué tipos de documentos acreditativos se necesitan para que los clientes interpreten estas clases de informaciones?
   2. ¿Qué tipo de información sobre las justificaciones por aumentos no razonables en las primas podría estar disponible?
4. Exclusión del intercambio

   Para los años de planes a partir de 2014, los estados que reciban subsidios para apoyar el proceso de revisión de tasas deben realizar recomendaciones, según corresponda, al intercambio entre estados sobre si un emisor de seguro médico en particular debe ser excluido del intercambio por una conducta o práctica de aumentos excesivos o no justificados en las primas.

   1. ¿Hasta qué punto los estados han definido lo que constituye un aumento excesivo o no justificado en las primas y/o una conducta o práctica de dichos aumentos? ¿Cómo podría definirse una conducta o práctica de aumentos excesivos y no justificados en las primas en este contexto y cuáles son las ventajas y desventajas de los distintos enfoques disponibles?
   2. ¿Qué criterios podrían establecerse para determinar si los emisores han participado en una conducta o práctica de aumentos excesivos o no justificados en las primas?

5. Distribución de los subsidios

   La Ley exige a la Secretaría destinar $250 millones en dinero de subsidio para que los estados realicen el proceso de revisión de tasas.

   1. ¿Qué factores podrían considerarse en la distribución de subsidios?
   2. ¿Qué importancia podría darse a los diferentes factores y por qué?

B. Información sobre el análisis económico, la Ley de Reducción de Papeleo y la Ley de Flexibilidad Normativa

La Orden Presidencial 12866 exige una evaluación de los costos y beneficios anticipados de una acción significativa de reglamentación y las alternativas consideradas, utilizando la guía provista por la Oficina de Gerencia y Presupuesto. Estos costos y beneficios no se limitan al Gobierno Federal, sino que se aplican al público afectado en general. Según la Orden Presidencial 12866, se debe determinar si la implementación del Artículo 2794 de la Ley PHS será económicamente significativa. Se considera económicamente significativa a toda norma que tenga un efecto anual en la economía de $100 millones o más.

Por otra parte, la Ley de Flexibilidad Normativa puede requerir la preparación de un análisis del impacto económico de las reglas propuestas y alternativas normativas en pequeñas entidades. Una análisis realizado según las pautas de la Ley de Flexibilidad Normativa generalmente debe incluir, entre otras cosas, un cálculo de la cantidad de entidades pequeñas sujetas a las reglamentaciones (a tales fines, los planes, empleadores y emisores y, en algunos contextos, las pequeñas entidades gubernamentales), los gastos de divulgación, registro de datos y demás requisitos de cumplimiento (inclusive los gastos de utilización de asesoría profesional), y una descripción de toda alternativa normativa de importancia que pudiera alcanzar los objetivos especificados del estatuto y minimizar el impacto en pequeñas entidades.

La Ley de Reducción de Papeleo exige realizar un cálculo de la cantidad de "encuestados" a quienes se les exigirá cumplir con cualquier requisito de "recopilación de información" incluido en las reglamentaciones y de la cantidad de tiempo y costos en los que se incurrirá como resultado. La recopilación de información incluye llevar registros, informar a las agencias gubernamentales y divulgar la información a terceras partes.

Además, el Artículo 202 de la Ley de Reforma de Mandatos sin Fondos de 1995 (UMRA) exige a las agencias evaluar los costos y beneficios anticipados y tomar ciertas medidas antes de emitir un dictamen final que incluya todo mandato federal que pudiera resultar en un gasto total por año de $135 millones por parte del gobierno estatal, local o tribal, en conjunto, o por parte del sector privado.

El Departamento solicita comentarios que podrían ser útiles para los análisis que se realizarán según estos requisitos, tanto a nivel general como en relación con las siguientes áreas específicas:

1. ¿Qué políticas, procedimientos o prácticas de los emisores de seguro médico y de los estados podrían verse afectados por la Sección 2794 de la Ley PHS?
   1. ¿Qué costos y beneficios directos o indirectos surgirían como resultado?
   2. ¿Qué partes interesadas se verían afectadas por tales beneficios y costos?
   3. ¿Es probable que estos impactos varíen según el mercado de seguros, tipo de plan o área geográfica?
      
2. ¿Existen costos y beneficios únicos para las pequeñas entidades sujetas al Artículo 2794 de la Ley PHS?
   1. ¿Qué consideración especial (si existiera alguna) se necesita para estos emisores o planes de seguro médico que ellos venden?
   2. ¿Qué costos y beneficios han experimentado los emisores al implementar los requisitos relacionados con la revisión de tasas según las leyes de seguro estatales u otro tipo de leyes?
      
3. ¿Existen cargas de papeleo adicionales relacionadas con el Artículo 2794 de la Ley PHS y, si existieran, qué cantidad estimada de horas y costos se relaciona con estas cargas adicionales?