Cobertura denegada: Cómo el actual sistema de seguro médico deja a millones de personas excluidas

Las "condiciones preexistentes" afectan a millones de estadounidenses

Un gran número de estadounidenses padece afecciones de salud que las compañías de seguros pueden calificar como "condiciones preexistentes".

Una afección preexistente es una afección médica que existe en el momento en que una persona solicita o se inscribe en una nueva póliza de seguro médico. Puede ser algo que prevalece, como una enfermedad cardíaca, la cual afecta a uno de cada tres adultos.¹ o algo que cambia la vida como el cáncer, el cual afecta a 11 millones de estadounidenses.²

Pero una afección preexistente no siempre es una enfermedad grave como el cáncer o una enfermedad cardíaca. Incluso afecciones menores como la rinitis alérgica, el asma o lesiones deportivas previas pueden desencadenar primas altas o negaciones de cobertura.³

Cobertura médica inalcanzable

La discriminación de seguro basada en condiciones preexistentes provoca que millones de estadounidenses no cuenten con un seguro médico adecuado.

En 45 estados de todo el país, las compañías de seguros pueden discriminar a personas por sus condiciones preexistentes cuando tratan de comprar un seguro médico directamente a estas compañías en el mercado de seguro individual.⁴ los aseguradores pueden negarles cobertura, cobrarles primas más altas y/o rehusarse a cubrir esa afección médica en particular.

Una encuesta nacional reciente calculó que 12.6 millones de adultos no ancianos⁵ - el 36 por ciento de los cuales trataron de comprar un seguro médico directamente en una compañía de seguros en el mercado de seguro individual - fueron discriminados debido a una afección preexistente en los últimos tres años.⁶

En otra encuesta, una de cada 10 personas con cáncer dijeron que no podían obtener cobertura médica y el seis por ciento dijo que perdieron su cobertura debido a que se les diagnosticó la enfermedad.⁷

Aún es legal en nueve estados que los aseguradores rechacen a solicitantes sobrevivientes de la violencia doméstica, considerando los antecedentes de violencia doméstica como una afección preexistente.⁸

Inclusive cuando ofrecen cobertura, los aseguradores pueden excluir todas las categorías de enfermedades relacionadas con una afección preexistente. Por ejemplo, a una persona con una afección preexistente de rinitis alérgica se le puede excluir de la cobertura una enfermedad en el sistema respiratorio, tal como bronquitis o neumonía.⁹

Perder la cobertura cuando más se la necesita

Miles de estadounidenses también pierden su seguro médico cada año a causa de una práctica llamada rescisión.

Cuando a una persona se le diagnostica una afección costosa como el cáncer, algunas compañías de seguro reveen el cuestionario inicial sobre el estado de salud de la misma. En los mercados de seguro individual de la mayoría de los estados, las compañías de seguro pueden cancelar retroactivamente toda la póliza si se olvidó de informar sobre una afección, incluso si la afección médica no está relacionada o si la persona desconocía la presencia de la afección en ese momento. La cobertura también puede revocarse para todos los miembros de la familia, inclusive si sólo un miembro de la familia no informó sobre una afección médica.¹⁰

Una reciente investigación del Congreso sobre esta práctica descubrió que casi 20,000 rescisiones de tres grandes aseguradoras durante cinco años les ahorró $300 millones en reclamaciones médicas¹¹ - $300 millones que en cambio salieron de los bolsillos de las personas que pensaron que estaban aseguradas o que se convirtieron en deudores incobrables para los proveedores de servicios médicos.

Se descubrió que por lo menos una compañía de seguros evaluó el rendimiento de los empleados basándose en parte en la cantidad de dinero que un empleado le ahorró a la compañía a través de rescisiones.¹² En pocas palabras, se les recomienda a estos empleados de las compañías de seguros revocar la cobertura médica de las personas enfermas.

La necesidad de una solución

Los fondos comunes de alto riesgo, que han sido utilizados por los estados para cubrir a las personas que no pueden asegurarse, no funcionan.

Treinta y cinco estados ofrecen fondos comunes de alto riesgo a personas a quienes se les ha negado la cobertura en el mercado de seguro individual o no pueden obtener un seguro por otros medios.¹³ Sin embargo, los fondos comunes de alto riesgo cobran tasas significativamente más altas que las que cobran por individuos sanos en el mercado de seguro individual,¹⁴ lo que significa que sólo las personas con ingresos relativamente altos pueden pagar la cobertura. Un estudio estimó que sólo el ocho por ciento de la población que no puede asegurarse está en condiciones de inscribirse en fondos comunes de alto riesgo, debido pricipalmente a las altas primas.¹⁵

Tampoco se garantizan los beneficios de un fondo común de alto riesgo. Algunos fondos comunes de alto riesgo de los estados tienen topes anuales de inscripción, o limitan la eligibilidad sólo a personas que tuvieron una anterior cobertura médica de grupo en los 63 días anteriores. Y el fondo común de alto riesgo de un estado ha estado cerrado a nuevos beneficiarios desde 1991.¹⁶

Todos los fondos comunes de alto riesgo también imponen exclusiones de condiciones preexistentes de seis meses a un año, tiempo durante el cual la afección que privó a una persona del seguro no está cubierta.¹⁷

La reforma del seguro médico brindará estabilidad y seguridad a todos los estadounidenses

Bajo la reforma del seguro médico, se prohibirá a las compañías de seguros rechazar la solicitud de cobertura a causa de la historia clínica o el riesgo de salud de una persona.

Se solicitará a las compañías de seguro que renueven cualquier póliza siempre que el tenedor de la póliza pague su prima en su totalidad. No se les permitirá a las compañías de seguros rechazar una renovación porque una persona se enfermó.

Se les prohibirá a todas las compañías de seguro suspender o reducir la cobertura de seguros de aquellas personas que están enfermas o que se enfermen.

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