Introducción

El presidente Obama se compromete a proteger y fortalecer a Medicare para los adultos mayores estadounidenses. Medicare mantiene una confianza sagrada con los adultos mayores estadounidenses y la reforma del seguro médico del Presidente garantizará que nunca se pierda.

La reforma del seguro médico mejorará la calidad de la atención en Medicare, reducirá los costos para los adultos mayores y garantizará que los servicios de Medicare estarán disponibles para ellos en el futuro. Desafortunadamente, muchos adultos mayores han sido malinformados sobre la reforma del seguro médico. Este informe intenta aclarar las confusiones.

¿En qué forma me afectará la reducción de los subsidios a los planes Medicare Advantage?

Problema con el statu quo:

Las compañías de seguros privadas están sobrefacturando al gobierno. Parte del reciente incremento en los costos de Medicare, y en las primas para los adultos mayores, se originó en los subsidios adicionales destinados a las compañías de seguros privadas. Medicare Advantage es parte del programa Medicare y permite a los beneficiarios recibir servicios a través de planes privados. Los cambios en las pólizas, particularmente en 2003, dispararon los niveles de pago a los planes privados. El Gobierno Federal paga a las compañías de seguros privadas un 14 por ciento más, en promedio, por la cobertura para los beneficiarios de Medicare Advantage en comparación con lo que pagaría por el mismo beneficiario a través del programa tradicional de Medicare. Este sobrepago asciende al 20 por ciento en ciertas partes del país.¹

Los sobrepagos no conllevan necesariamente una mejor calidad. No hay evidencias de que este pago extra derive en una mejor calidad de atención para los beneficiarios de Medicare.² los aseguradores, no los adultos mayores o el programa Medicare, determinan de qué manera se utilizan los sobrepagos, lo cual incluye aspectos relacionados con la comercialización, las ganancias y demás costos administrativos³ En definitiva, los adultos mayores no siempre reciben como devolución de los sobrepagos beneficios adicionales o una atención de mejor calidad. De hecho, como los planes Medicare Advantage tienen la flexibilidad de establecer sus propios acuerdos de gastos compartidos, los adultos mayores terminan no con menos, sino con más gastos en efectivo con el plan Medicare Advantage.^{4 , 5}

Los planes privados afirman que los beneficiarios de Medicare que tienen bajos ingresos y pertenecen a las minorías dependen de manera desproporcionada de los beneficios de Medicare Advantage, y que eliminar los sobrepagos sería un perjuicio para ellos. En realidad, la mayoría de los adultos mayores que tienen bajos ingresos y pertenecen a las minorías no obtienen cobertura adicional a través de Medicare Advantage, sino a través de Medicaid. Estos beneficiarios "con doble elegibilidad" reciben protección frente a los gastos compartidos y beneficios adicionales a través del programa Medicaid.⁶

Todo los adultos mayores en Medicare subsidian a las compañías de seguros privadas. Los sobrepagos a los planes Medicare Advantage significan una carga para todos los adultos mayores de EE.UU. Todos los beneficiarios de Medicare pagan el precio por estos sobrepagos excesivos a través de primas más altas, incluso el 78 por ciento de los adultos mayores que no están inscriptos en el plan Medicare Advantage.⁷ De hecho, estos subsidios sumarán $3.60 por mes a las primas de todos los beneficiarios de Medicare en 2010.⁸ Esto significa que una típica pareja del plan tradicional Medicare pagará un promedio de aproximadamente $90 adicionales el próximo año para subsidiar a las compañías de seguros privadas, quienes no le ofrecen sus beneficios de Medicare.

Los sobrepagos llevarán al plan Medicare a la bancarrota antes de lo previsto. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estiman que de no ser por los sobrepagos a Medicare Advantage, el Fondo Fiduciario de Medicare no caería en bancarrota 17 meses antes de lo previsto.⁹

Solución de la reforma del seguro médico:

Eliminar los sobrepagos. Eliminar los subsidios excesivos que el gobierno destina a los planes Medicare Advantage podría significar un ahorro de más de $100 mil millones durante los próximos 10 años para el Gobierno Federal, los contribuyentes y los beneficiarios de Medicare.¹⁰ Este ahorro extenderá la vigencia del Fondo Fiduciario de Medicare y garantizará que los servicios de Medicare estén siempre disponibles para los adultos mayores de EE.UU. La reforma también garantizará que los dólares del Fondo Fiduciario sean destinados a mejorar la calidad en la atención de todos los adultos mayores, en lugar de promover las operaciones y ganancias de las compañías de seguros privadas.

¿De qué manera la reforma del seguro médico permitirá que mi atención sea más asequible?

Problema con el statu quo:

El setenta y ocho por ciento de los ciudadanos adultos mayores tienen la preocupación de que, algún día, ellos o alguien conocido incurra en gastos por cuidados de salud que no sean cubiertos por su seguro médico.¹¹ Se calcula que una pareja típica de ancianos debería ahorrar $300,000 para pagar los costos de servicios de salud no cubiertos por Medicare.¹²

Los costos de los medicamentos recetados son demasiado altos. Los crecientes costos en los medicamentos constituyen una carga cada vez más pesada para los adultos mayores estadounidenses. En 2006, se incorporó en Medicare un beneficio para medicamentos; sin embargo, el mismo incluye una deficiencia en la cobertura comúnmente denominada "período sin cobertura". En 2007, más de 8 millones de adultos mayores alcanzaron el "período sin cobertura". Para quienes no tienen bajos ingresos o no han contratado otro tipo de cobertura, los costos promedio de los medicamentos durante este período ascienden a $340 por mes, o $4,080 por año.¹³ Durante este período de falta de cobertura, existen evidencias que sugieren un menor uso de medicamentos, en promedio, del 14 por ciento¹⁴ , lo cual constituye un peligro en el manejo de enfermedades como la diabetes o la hipertensión.

Solución de la reforma del seguro médico:

Lograr que los medicamentos recetados sean más asequibles durante el período sin cobertura. La reforma del seguro médico pondrá fin al período sin cobertura en Medicare Parte D con el correr del tiempo; de manera que los adultos mayores no tendrán que preocuparse por perder la cobertura de sus costosos medicamentos. Hasta que dicha medida entre en vigencia, la reforma del seguro médico también proporcionará a los adultos mayores un descuento del 50 por ciento en los costos de sus medicamentos no genéricos durante el período sin cobertura, lo cual significará un ahorro de miles de dólares para algunos adultos mayores.

Problema con el statu quo:

La prevención le cuesta dinero a los adultos mayores y no recibe la atención que merece Muchos adultos mayores no reciben la cuidado primario y cuidados preventivos recomendados, lo que deriva en tratamiento más caros y menos efectivos. Por ejemplo, el 20 por ciento de las mujeres de 50 años de edad y más no se han realizado una mamografía en los últimos dos años, y el 38 por ciento de los adultos de 50 años de edad y más nunca se han sometido a una colonoscopia o sigmoidoscopia.¹⁵ Los adultos mayores deben pagar de su bolsillo el 20 por ciento del costo de numerosos servicios de prevención en Medicare. Para un estudio colonoscópico que cuesta $700,¹⁶ esta desprotección le cuesta $140 a un adulto mayor; un precio que es exorbitantemente costoso.

Solución de la reforma del seguro médico:

Lograr que los servicios sean gratuitos. A partir de la reforma del seguro médico, un adulto mayor no pagará nada por un examen colonoscópico u otro tipo de servicio de prevención. La reforma eliminará todos los deducibles, copagos y demás gastos compartidos para obtener los servicios de prevención, los cuales serán asequibles y accesibles.

Problema con el statu quo:

Los abusos y fraudes prevenibles aumentan los costos de Medicare. Los abusos y fraudes aumentan los costos de Medicare para todos los adultos mayores y contribuyentes. Los beneficiarios pagan los costos por los dólares perdidos de Medicare a manos de los fraudes a través de primas más altas. A comienzos de septiembre, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia anunciaron el acuerdo más grande alcanzado en la historia de los fraudes contra la asistencia médica; Pfizer aceptó pagar $2.3 mil millones por sus prácticas comerciales ilegales. El histórico acuerdo permitirá que aproximadamente $1 mil millones sean devueltos a Medicare, Medicaid y demás programas de seguros del gobierno.¹⁷

Solución de la reforma del seguro médico:

Combatir enérgicamente los fraudes y abusos. La reforma del seguro médico incrementará los fondos para luchar contra los fraudes y abusos en Medicare, aumentará las multas para quienes sean declarados culpables e impondrá controles más estrictos a los proveedores para evitar que aquellos que hayan cometido abusos contra los programas no vuelvan, ante todo, a proporcionar servicios a los beneficiarios. Las actuales propuestas para reducir los fraudes y abusos en la legislación de reforma del seguro médico podría significar un ahorro de mil millones de dólares durante los próximos 10 años.¹⁸

¿La reforma del seguro médico mejorará realmente mi atención?

Problema con el statu quo:

Existen constantes deficiencias en la calidad. Actualmente, la mejora en la calidad de la atención no es una prioridad importante para Medicare. Por ejemplo, prácticamente el 20 por ciento de los pacientes de Medicare que reciben el alta de un hospital terminan ingresando nuevamente dentro de los 30 días.¹⁹ Según estimaciones del Comité Asesor de Pagos de Medicare (MedPAC), Medicare gastó $12 mil millones en readmisiones posiblemente evitables en 2005, una cifra que superaría los $15 mil millones actualmente.²⁰ Además, uno de cada siete beneficiarios de Medicare sufre complicaciones durante su hospitalización.²¹ Un renovado énfasis en la calidad de la asistencia médica y en la seguridad para el paciente, según lo establecido por la reforma del seguro médico, mejorará la salud de los pacientes y reducirá los costos de los tratamientos evitables.

Soluciones de la reforma del seguro médico:

Mejorar la calidad y la seguridad para el paciente: La reforma del seguro médico transformará a Medicare en un sistema que recompensará la atención de alta calidad. La reforma fortalecerá las prioridades relacionadas con la calidad a nivel nacional, establecerá un estándar en la presentación de informes y medición de la calidad e invertirá en la seguridad para el paciente. Los hospitales recibirán incentivos financieros para evitar las readmisiones evitables. Asimismo, los índices de contagios producidos en los hospitales deberán ser informados y difundidos para el conocimiento público. Igualmente, una inversión en investigaciones centradas en los pacientes mejorará la información disponible para médicos y adultos mayores sobre los tratamiento efectivos y no efectivos, a fin de poder tomar decisiones mejor informadas.

Inversiones en innovaciones para la cuidado primario. La reforma del seguro médico invertirá en innovadores modelos de atención, como "los hogares médicos centrados en los pacientes (PCMH, por sus siglas en inglés)" y "las organizaciones responsables de la atención" a cargo de equipos de trabajo conjunto entre médicos de cuidado primario, especialistas y enfermeros para coordinar y monitorear la atención de los pacientes de manera más efectiva. Estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores de servicios médicos a coordinar mejor la atención de los pacientes, hacer un seguimiento de las prescripciones, evitar la duplicación de pruebas y tratamientos y controlar el progreso de la salud de los pacientes. Estas medidas ayudarán a mejorar la calidad de la atención, evitar complicaciones médicas y reducir los costos, pues las personas se mantendrán más saludables y alejadas de los hospitales.²²

Problema con el statu quo:

Existe una permanente deficiencia en la asistencia a largo plazo. La asistencia a largo plazo también es un área a la que muchos ancianos no pueden acceder o no pueden pagar en la actualidad. Se estima que el 65 por ciento de las personas que tienen 65 años actualmente, deberán permanecer durante cierto tiempo en sus hogares mientras requieren servicios de asistencia a largo plazo²³, lo cual implica un costo promedio de aproximadamente $18,000 por año.²⁴ Sin embargo, contrariamente a lo que generalmente se cree, Medicare y la mayoría de las pólizas de seguro médico privado sólo pagan la asistencia a largo plazo durante un breve período, lo cual significa que la mayoría de las personas la pagan con sus propios ingresos o bienes.²⁵

Solución de la reforma del seguro médico:

Lograr que los servicios de asistencia a largo plazo sean más asequibles. La reforma del seguro médico creará un nuevo programa voluntario de seguro para asistencia a largo plazo, el cual proporcionará un beneficio en efectivo para ayudar a los adultos mayores y personas con incapacidades a recibir los servicios y recursos que les permitirán permanecer en sus hogares y comunidades.

¿Podré elegir los médicos?

Problema con el statu quo:

La reducción inminente en el pago a los médicos limitará el acceso En una reciente encuesta, dos tercios de la población estadounidense de 50 años en adelante afirmaron sentirse un tanto preocupados por cómo el actual sistema limita su capacidad para visitar el médico de su preferencia.²⁶ Debido a las fallas en el sistema para el pago de los médicos, se prevé que Medicare reduzca sus tarifas durante el próximo año. Como consecuencia, se implementará un recorte del 21 por ciento en los pagos a partir del 1 de enero de 2010. De acuerdo con un reciente estudio a cargo de la Asociación Médica Estadounidense, el 60 por ciento de los médicos informaron que, ante un recorte de Medicare en los pagos por incluso la mitad de ese monto (o del 10 por ciento), disminuirán la cantidad de nuevos pacientes de Medicare que atenderán, y el 40 por ciento reducirá la cantidad de sus pacientes de Medicare habituales. Además, más de dos tercios de los médicos se privará de invertir en sus consultorios, incluyendo la compra de productos de informática aplicada a la salud.²⁷ Todo esto se traduce en acceso reducido a los servicios que los ancianos de nuestro país necesitan.

Solución de la reforma del seguro médico:

Eliminar el recorte en los pagos a los médicos e invertir en innovaciones para la atención. La reforma del seguro médico eliminará, como mínimo, el 21 por ciento del recorte en los pagos a los médicos programado para el 2010, garantizando que los médicos puedan continuar ofreciendo sus servicios a los adultos mayores, también incluirá reformas integrales para premiar las mejoras en la calidad y los mejores resultados con los pacientes. Las inversiones en las innovaciones de la atención, como los hogares médicos centrados en los pacientes, pueden aumentar la participación de los médicos en Medicare y aumentar la satisfacción tanto de médicos como de pacientes.²⁸

Problema con el statu quo:

Peligra el acceso a la asistencia en las áreas rurales y marginadas. Las dificultades para acceder a un proveedor se acentúan en las áreas rurales, donde vive prácticamente uno de cada cuatro beneficiarios de Medicare.²⁹ En la actualidad, aproximadamente 12 millones de ancianos no cuentan con acceso a un proveedor de cuidado primario debido a la falta de profesionales que se registra en sus comunidades.³⁰ Además de la cuidado primario, existe también escasez de proveedores en otros campos de los cuidados de salud, como odontólogos y proveedores de servicios de salud mental,³¹ lo cual dificulta la capacidad de los adultos mayores para obtener la asistencia cuando la necesitan.

Solución de la reforma del seguro médico:

Invertir en el personal de asistencia médica. La reforma invertirá en el personal de asistencia médica para preservar la relación entre los médicos y sus pacientes, y para garantizar que los adultos mayores en EE.UU. podrán elegir siempre sus proveedores. La reforma ampliará el personal de asistencia médica en las áreas actualmente marginadas, incluyendo las áreas rurales, a través de programas como el Cuerpo Nacional de Servicios de Salud. Invertirá no sólo en la capacitación de médicos, sino también de enfermeros, dentistas, proveedores de servicios de salud mental y asistentes médicos, de manera que los millones de adultos mayores tengan acceso a los servicios que son difícilmente accesibles en la actualidad.

¿Podré contar con los servicios de Medicare en el futuro?

Problema con el statu quo:

Medicare está en peligro de declarar su bancarrota. Según el informe de los fiduciarios de Medicare de 2009, el Fondo Fiduciario de Medicare Parte A quedará sin fondos para el 2017. Si no se toman medidas ahora, el futuro financiero incierto de Medicare podría significar para numerosos adultos mayores una reducción en sus beneficios, primas más altas, y/o mayores gastos compartidos a través de altos deducibles y copagos.³²

Solución de la reforma del seguro médico:

Ampliar la vigencia del Fondo Fiduciario. La reforma del seguro médico ampliará la duración del Fondo Fiduciario de Medicare por otros cuatro o cinco años; además, las reformas en los sistemas de administración incluidas en la reforma del seguro médico tienen la capacidad de mantener la solvencia del Fondo Fiduciario durante un período más largo en el futuro.

Reducir los gastos indiscriminados. La reforma del seguro médico también reducirá los sobrepagos a los planes privados y tomará medidas contra los abusos y fraudes para fortalecer el servicio de Medicare a todos los adultos mayores. Junto con las mejoras en la calidad de la atención, la ampliación del personal de asistencia médica y las reducciones en los gastos en efectivo, la reforma del seguro médico garantizará que Medicare continúe proporcionando la cobertura asequible y de alta calidad que los adultos mayores de EE.UU. merecen y esperan.

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