Los ancianos estadounidenses y la reforma del seguro médico: Proteger la cobertura y fortalecer Medicare

Introducción

Desde sus inicios en 1965, Medicare ha proporcionado un servicio de asistencia médica necesario, y respetado, a los ciudadanos ancianos de nuestro país y a algunos individuos con incapacidades. Sin embargo, los costos en aumento de la asistencia médica, las continuas fallas en el uso de los servicios recomendados, y la amenaza de insolvencia de Medicare producen un debilitamiento de la asistencia médica que los beneficiarios del programa tanto necesitan y merecen. La reforma del seguro médico servirá para fortalecer la asistencia médica que nuestros ancianos reciben.

Continuo aumento en los costos del cuidado de salud

Los ancianos estadounidenses deben soportar sobre sus espaldas una carga financiera cada vez mayor para recibir la asistencia que necesitan, una carga que se podría aliviar.

Estados Unidos gasta más en asistencia médica que cualquier otro país desarrollado: gastó $2.4 billones en el año fiscal 2008, hasta alcanzar los $4.4 billones en el año fiscal 2018.¹ Medicare es el pagador único más grande dentro del sistema, con gastos de $386 mil millones en el año fiscal 2008, hasta alcanzar los $797 mil millones en 2018.²

El aumento en los gastos de Medicare es insostenible. De hecho, se estima que el Fondo Fiduciario del Seguro de Hospital de Medicare, que se encarga de pagar Medicare Parte A, se quedará sin fondos en 8 años, en algún momento durante 2017. Si las tendencias se mantienen, antes de 2035 sólo el 50 por ciento de los costos estimados de Medicare Parte A se encontrarían cubiertos por los impuestos de la nómina.³ De no producirse ningún cambio, no habrá suficientes activos para pagar por los beneficios, situación que amenaza el acceso a Medicare que tienen los ancianos y personas con incapacidades en todo Estados Unidos.

El aumento en los costos de servicios de salud no sólo recae en el Gobierno Federal. A través de las primas, los gastos compartidos y otros gastos de bolsillo, los ancianos estadounidenses soportan sobre sus espaldas una carga cada vez mayor. Se calcula que una pareja típica de ancianos debería ahorrar $300,000 para pagar los costos de servicios de salud no cubiertos por Medicare.⁴

Los costos en aumento de Medicare también terminarán por consumir los beneficios del seguro social de los ancianos. Se calcula que la prima de la Parte B más la Parte D promedio equivale a aproximadamente el 12 por ciento del beneficio del seguro social promedio en 2010, y al 16 por ciento del beneficio promedio en 2025. En promedio, los gastos compartidos suman a esta carga otro 15 por ciento en 2010, y un 19 por ciento en 2025. Teniendo todo lo dicho en cuenta, si no se toman medidas, las primas y los gastos compartidos de Medicare podrían consumir más de un tercio de los beneficios del seguro social en los próximos 15 años.⁵

Pagos en exceso a planes privados. Parte del aumento en los costos de Medicare, y en las primas para los ancianos, tiene su origen en los subsidios adicionales que se otorgan a las compañías de seguros privadas. Medicare Advantage es la parte del programa que permite a los beneficiarios recibir servicios a través de planes privados. Los cambios en las pólizas, particularmente en 2003, dispararon los niveles de pago a los planes privados. Actualmente, Medicare paga en exceso un promedio del 14 por ciento en concepto de pagos a planes privados, con pagos en exceso que llegan a alcanzar hasta un 20 por ciento en algunas partes del país.⁶

Sin embargo, no hay evidencias de que este pago extra derive en una mejor calidad de atención para los beneficiarios de Medicare.⁷ los aseguradores, y no los beneficiarios ni el programa Medicare, son quienes determinan cómo se utilizan estos pagos en exceso, y esto incluye los gastos de comercialización y demás gastos administrativos.⁸ Esto significa que no siempre los ancianos reciben el reintegro de los pagos en exceso en la forma de beneficios adicionales. Además, algunos planes ofrecen gastos compartidos más bajos para los medicamentos y la atención oftalmológica pero gastos compartidos más altos para servicios como hospitalizaciones y servicios médicos a domicilio. Por consiguiente, los ancianos pueden terminar gastando más dinero de su bolsillo al estar afiliados a un plan Medicare Advantage, y no menos como debería ser el caso.⁹

Los subsidios adicionales para los planes Medicare Advantage son un problema para los ancianos estadounidenses. Todos los beneficiarios de Medicare pagan el precio de estos subsidios al seguro mediante primas más altas, incluso no estando afiliados a un plan Medicare Advantage. De hecho, estos subsidios sumarán $3.60 por mes a las primas de todos los beneficiarios de Medicare en 2010.¹⁰ Esto significa que una pareja típica de ancianos con un plan tradicional de Medicare pagará casi $90 en promedio el próximo año para subsidiar a las compañías de seguros privadas que no están prestando sus beneficios de salud.

Eliminar estos pagos en exceso a los planes Medicare Advantage podría ahorrarles al Gobierno Federal, los contribuyentes y los beneficiarios de Medicare $177 mil millones en los próximos 10 años.¹¹

Uso indebido, fraude y abuso prevenibles. El uso indebido, fraude y abuso también conducen al incremento de los costos de Medicare para todos los ancianos. En el área de los servicios médicos a domicilio, por ejemplo, los CMS observaron que una pequeña pero cada vez mayor cantidad de proveedores de servicios médicos a domicilio estaban haciendo un uso abusivo del sistema, especialmente en ciertas partes del país, como el condado de Miami-Dade en Florida, donde un 1,300 por ciento del aumento en los costos desde 2003 se originó mayormente por culpa de algunas agencias de servicios médicos a domicilio que solicitaban dinero adicional por atención que superaba ampliamente lo que la enfermedad real del paciente demandaba. Estos pagos más altos afectan a todos los beneficiarios, que deben compartir el costo de los servicios que se facturan a Medicare a través de primas cada vez más altas. Los CMS tomaron medidas este verano para abordar el fraude en el ámbito de los servicios médicos a domicilio, pero se necesita trabajar más aún mediante la reforma del seguro médico. Durante el transcurso del pasado año, los CMS han logrado evitar que se gastaran más de $450 millones en pagos indebidos.¹² Las actuales propuestas para reducir el uso indebido, fraude y abuso incluidas en la legislación para la reforma del seguro médico ayudarían a ahorrar otros $1.3 mil millones en los próximos 10 años.¹³

Precios altos de los medicamentos recetados Los costos en aumento de los medicamentos recetados agravan el problema. Se agregó un beneficio para medicamentos a Medicare en 2006. No obstante, este beneficio incluye una lapso comúnmente conocido como "período sin cobertura". Según el beneficio estándar para medicamentos de Medicare, los beneficiarios en 2009 pagan un deducible de $295, además de un coseguro del 25 por ciento hasta que el costo total de los medicamentos equivale a $2,700. Después de eso, la cobertura tope llega hasta que los gastos de bolsillo totalizan los $4,350. En 2007, más de 8 millones de ancianos sufrieron las consecuencias del "período sin cobertura". Para quienes no tienen ingresos bajos o no han comprado otro tipo de cobertura, los costos promedio por medicamentos durante este lapso son de $340 por mes, o $4,080 por año.¹⁴ La evidencia demuestra que este lapso en la cobertura también reduce el uso de medicamentos en un promedio del 14 por ciento.¹⁵ - lo que supone una amenaza para el control de las enfermedades como la diabetes o la hipertensión. La reforma del seguro médico reducirá los costos de los medicamentos que los ancianos deben afrontar en el "período sin cobertura" en un 50 por ciento.

Altos costos de Medicare debido a problemas en el sistema de salud. Medicare no está aislado del resto del sistema de salud. Sus costos, y los problemas de costo, reflejan las fallas y los problemas que experimentan los estadounidenses más jóvenes. Las personas con una enfermedad crónica que no tenían cobertura de seguro antes de adquirir Medicare usan más servicios de Medicare que aquellos que tenían seguro médico anteriormente, lo que dispara los costos de Medicare para todos. Un estudio reciente reveló que anteriormente las personas a punto de entrar en la tercera edad sin cobertura de seguro, y con una enfermedad cardíaca, infarto cerebral o diabetes registraban un 13 por ciento más de visitas al médico, un 20 por ciento más de hospitalizaciones y un 50 por ciento más de costos médicos totales una vez afiliados a Medicare que las personas con las mismas enfermedades crónicas que ya contaban con un seguro previamente.¹⁶

Asimismo, un mejor tratamiento y prevención de las enfermedades en las poblaciones más jóvenes pueden disminuir los costos de Medicare mientras tanto. El noventa y seis por ciento de los gastos de Medicare se destinan a pacientes con múltiples enfermedades crónicas,¹⁷ y gran parte del aumento en los costos de Medicare de los últimos años se origina a partir del tratamiento de enfermedades crónicas.¹⁸ Se estima que la obesidad por sí sola ha producido un aumento de entre $20 y $34 mil millones a los gastos de Medicare por año.¹⁹ Prevenir la obesidad en una persona de 70 años podría ahorrarle a esa persona $39,000 en costos de servicios de salud durante el resto de su vida.²⁰

Por otra parte, Medicare actualmente paga a los hospitales una suma adicional conocida como "carga desproporcionada (DSH, por sus siglas en inglés)", que según los entendidos podría ayudar a los hospitales a compensar la atención que brindan a las personas sin cobertura de seguro.²¹ Este pago alcanzó un total de $9.6 mil millones en 2006.²² Como tal, existe un "impuesto oculto" mediante el cual los contribuyentes y los beneficiarios de Medicare subsidian la asistencia de las personas sin cobertura. Al expandir la cobertura a las personas que no la tienen, los cambios en los costos se verán reducidos con la reforma del seguro médico, permitiendo ahorrar la suma de $10 mil millones en un período de 10 años.²³

Acceso reducido

Tanto en la actualidad como en el futuro, Medicare no continuará brindando el acceso necesario a los servicios si no se implementa una reforma.

La reducción inminente en el pago a los médicos limitará el acceso. Debido a las fallas en el sistema para el pago de los médicos, se prevé que Medicare reduzca sus tarifas durante el próximo año. Esto equivale a una reducción del 21 por ciento en los pagos a partir del 1 de enero de 2010. Según una encuesta reciente de la Asociación Médica Estadounidense, si los pagos de Medicare se redujeran en tan solo la mitad de ese índice, es decir el 10 por ciento, un 60 por ciento de los médicos reducirá la cantidad de nuevos pacientes de Medicare que tratarán, y un 40 por ciento reducirá la cantidad de pacientes establecidos de Medicare que tratan. Además, más de dos tercios de los médicos se privará de invertir en sus consultorios, incluyendo la compra de productos de informática aplicada a la salud.²⁴ Todo esto se traduce en acceso reducido a los servicios que los ancianos de nuestro país necesitan.

Acceso a la asistencia en peligro en las áreas rurales. La situación es más preocupante en las áreas rurales, donde vive casi uno de cada cuatro beneficiarios.²⁵ Los proveedores rurales operan con márgenes más bajos de Medicare o márgenes negativos más altos que sus colegas de zonas urbanas.²⁶ Como consecuencia, una mayor cantidad de médicos y demás proveedores rurales comienzan a negarse a aceptar nuevos pacientes de Medicare.²⁷ La reforma del seguro médico eliminará la reducción prevista en los pagos a médicos que pone en riesgo el acceso para estos beneficiarios.

Cantidad insuficiente de proveedores de servicios médicos. El problema del pago inmediato a los médicos representa un problema mayor en relación con la escasez de proveedores. En la actualidad, aproximadamente 12 millones de ancianos no cuentan con acceso a un proveedor de cuidado primario debido a la falta de profesionales que se registra en sus comunidades.²⁸ Más allá de la cuidado primario, también se registra una falta de profesionales en otros campos de la asistencia médica, como dentistas y proveedores de salud mental,²⁹ lo que afecta la capacidad de los ancianos para obtener asistencia cuando la necesitan. La reforma del seguro médico invertirá en mano de obra de proveedores, para así ampliar el acceso a todos los ancianos de nuestro país.

Fallas continuas en la asistencia a largo plazo. La asistencia a largo plazo también es un área a la que muchos ancianos no pueden acceder o no pueden pagar en la actualidad. Se calcula que el 65 por ciento de las personas que tienen 65 años actualmente, pasará un lapso de tiempo en su casa necesitando servicios de asistencia a largo plazo³⁰ - lo que cuesta un promedio de casi $18,000 por año.³¹ Sin embargo, contrariamente a lo que se piensa popularmente, Medicare y la mayoría de los seguros médicos privados sólo pagan la asistencia a largo plazo durante un breve período, lo que significa que la mayoría de las personas la pagan con sus propios ingresos o bienes.³² La reforma del seguro médico creará un nuevo programa voluntario de seguro para asistencia a largo plazo, que se centrará en mejorar la calidad de los servicios prestados.

Fallas continuas en la prevención y la calidad

Una cantidad excesiva de ancianos no reciben la asistencia recomendada, incluyendo servicios necesarios de cuidado primario y preventiva, para poder vivir una vida más saludable y prolongada.

Prevención utilizada de manera inadecuada. Muchos ancianos no reciben la cuidado primario y preventiva necesaria, lo que deriva en tratamientos menos efectivos y más costosos. Por ejemplo, el 20 por ciento de las mujeres de 50 años de edad y más no se han realizado una mamografía en los últimos dos años, y el 38 por ciento de los adultos de 50 años de edad y más nunca se han sometido a una colonoscopia o sigmoidoscopia.³³ Además, los ancianos deben pagar un 20 por ciento del costo de los servicios preventivos por su cuenta. Para una colonoscopia que cuesta $700, un anciano debe pagar $140, precio que puede ser prohibitivamente costoso. Según la reforma del seguro médico, ese anciano no pagaría nada.

Continuos problemas en la calidad. Actualmente, Medicare no pone demasiado énfasis en mejorar la calidad de la atención. Casi el 20 por ciento de los pacientes de Medicare que son dados de alta del hospital terminan siendo rehospitalizados dentro de los 30 días, y de aquellos que son hospitalizados por una afección médica, la mitad no visitó a su médico entre su alta y la rehospitalización.³⁴ El Comité Asesor de Pagos de Medicare calcula que Medicare gastó $12 mil millones en readmisiones posiblemente evitables en 2005.³⁵ El enfoque renovado de la calidad en la asistencia médica propuesto por la reforma del seguro médico mejorará la salud de los pacientes y eliminará los costos de tratamientos que se pueden evitar.

La reforma del seguro médico mejorará el acceso, la calidad y la asequibilidad para los ancianos estadounidenses

Reducir las primas y aumentar la solvencia de Medicare. La reforma del seguro médico reducirá los pagos en exceso a planes privados y tomará medidas contra el fraude y el abuso para disminuir las primas de todos los ancianos, y extender la vida útil del fondo fiduciario de Medicare por otros 5 años.³⁶ Esto hará que la asistencia médica sea más confiable, asequible y accesible para los ancianos.

Reducir los costos de los medicamentos. En un acuerdo histórico, la industria de los medicamentos se ha comprometido a ofrecer a los ancianos con "período sin cobertura" un descuento de al menos un 50 por ciento en los costos de los medicamentos, ahorrando miles de dólares a algunos ancianos.

Proteger y mejorar el acceso a los proveedores de servicios médicos. La reforma del seguro médico eliminará la reducción del 21 por ciento en el pago a los médicos, garantizando que los médicos continúen cuidando de los ancianos. La reforma también invertirá en la expansión del personal de asistencia médica en áreas actualmente marginadas mediante programas como el Cuerpo Nacional de Servicios de Salud, para permitir que millones de ancianos puedan acceder a servicios a los que no pueden acceder fácilmente hoy en día.

Centrarse en la cuidado primario. La reforma también invertirá en servicios avanzados de cuidado primario que coordinarán e integrarán mejor la asistencia para los ancianos de nuestro país, a fin de garantizar que reciban los tratamientos recomendados, particularmente para el caso de las enfermedades crónicas. También incrementará los pagos a los médicos que prestan servicios de cuidado primario.

Dar prioridad a la prevención. La reforma del seguro médico garantizará que ningún anciano tenga que pagar para recibir servicios preventivos recomendados que los ayuden a mantener su buena salud.

Mejorar la calidad y la seguridad para el paciente. La reforma del seguro médico desarrollará prioridades nacionales en cuanto a calidad, establecerá normas para la medición e informes de calidad, invertirá en la seguridad para el paciente y recompensará a los proveedores que brinden atención de alta calidad. Las inversiones en investigaciones comparativas de eficacia permitirán a los ancianos y sus médicos compartir información sobre qué tratamientos funcionan y cuáles no, para que puedan tomar decisiones más informadas.

Hacer realidad la asistencia a largo plazo de buena calidad y asequible. La reforma del seguro médico creará un programa voluntario de seguro para asistencia a largo plazo a fin de ayudar a cubrir los costos de los servicios de apoyo para las millones de personas que los necesitan. La legislación también establecerá nuevos requisitos de comunicación, responsabilidad y supervisión para los asilos de ancianos, e impondrá penas más severas para los asilos con deficiencias en materia calidad.

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